BPH’ı nasıl tanımlarsınız, oluşumu hakkında bilgi verir misiniz?

BPH yani benign prostat hiperplazisi yaşlanma ile erkeklerde iyi huylu prostat büyümesini tanımlayan aslında histopatolojik bir tanım. Sıklıkla biz hekimler tarafından da ağız alışkanlığı ile yanlış olarak kullanılıyor. Aslında histopatolojik tanı olmadan kullanmamak lazım. Bu nedenle de hem Avrupa hem de A.B.D. kılavuzlarında BPH yerine artık benign prostat büyümesi (BPB) terimi kullanılıyor. BPB ile ilişkili semptomlar içinde eskiden beri kullanılan “prostatizm semptomları” yerine “erkek alt üriner sistem semptomları” terminolojisi öneriliyor. Bu değişikliğin gereğini iyi anlamamız ve iyi anlatmamız çok önemli. Erkekte yaşlanma ile ortaya çıkan idrar semptomlarının benzeri kadınlarda da yaşlanma ile ortaya çıkabiliyor. Dolayısıyla erkekte de yaşlanma ile ortaya çıkan  bu semptomlar sanıldığının aksineher zaman prostat büyümesine bağlı değil. Yaşlanan mesane, diyabet, Parkinson gibi hastalıklar da etiyolojide rol oynayabiliyor. Tedavi başarısı için ayırıcı tanının doğru yapılması çok önemli…..Aksi takdirde yanlış tedaviler ve gereksiz prostat ameliyatları ile hastaya zarar verme tehlikesi doğabilir..

Prostat mesane yani idrar torbasının altında idrar yolunu (üretra) saran ve sadece erkeklerde olan bir bez. Görevi semeni taşıyan bir sıvı üretmek aynı zamanda da düz kas yapısıyla semenin ejakulasyon sırasında fırlatılmasına yardım etmek. Normalde bir kestane büyüklüğünde yani 15-25 ml hacme sahip. Tabii yaşlandıkça büyüyor ve içinden geçen idrar yolunu kapatmaya başlayarak mesane çıkış direncini artırıyor. Böylece, genellikle 50 yaşın üzerinde sık idrar, gece idrara kalkma, sıkışma hissi, idrara başlamada güçlük, idrar sonunda damlama, kesik ve çatallı işeme ve mesane boşaltım güçlüğü gibi sorunlara yol açabiliyor.

Prostatın yaşlanma ile neden büyüdüğü tam olarak anlaşılmış değil. Oluşması için yaşlanma ve testosteron hormonunun gerekli olduğunu biliyoruz. Ergenliğe girmeden testisleri alınan erkeklerde ileri yaşlarda prostat büyümesi gerçekleşmiyor. Anlaşılması gerekli önemli bir nokta da prostat kanserinin benign prostat büyümesinden tamamen farklı bir durum olduğudur. BPB’nin kansere dönüşmesi söz konusu değildir. BPB ve prostat kanseri iki ayrı hastalıktır ancak bir arada olabilirler. Prostat kanseri, BPB gibi idrar semptomlarına erken dönemde yol açmaz ve sinsice ilerleyebilir. Prostat kanseri erken tanısı için tarama tartışmalı olmakla birlikte benim önerim ailesinde bilinen prostat kanseri olgusu olan erkekler için 40, olmayanlar için ise 50 yaşından itibaren yıllık ürolojik kontroldür. Bu kontrol prostat muayenesini ve PSA ölçümünü de içermelidir.

BPH’ın klinik belirtileri nelerdir? Ülkemizde hangi yaş aralığında sıklıkla görülmektedir?

BPB’nin belirtileri idrar yolunun prostat tarafından sıkıştırılmasına bağlı alt üriner sistem semptomlarıdır. Bu semptomları Tablo 1’de belirtildiği gibi 3 ana grupta topluyoruz. Semptomların şiddetinin direkt olarak prostat büyüklüğü ile de bire bir ilişkisi yoktur. Bazen, büyük bir prostat hafif yakınmalara neden olurken bazen daha küçük bir prostat çok şiddetli yakınmalara neden olabilir. İdrar yolunun ve prostatın farklı anatomik özellikleri buna sebep olabilir. Bu şikayetler bazen çok hafif olurlar ve tedaviyi dahi gerektirmezler; bazen de yaşam kalitesini ileri derecede bozabilirler ve tedavi gerektirirler. Uluslararası semptom skorları ile hastalarımızın yakınmalarını daha objektif şekilde değerlendirme imkanına sahibiz.

Tablo 1: Prostat büyümesine bağlı ortaya çıkan semptomlar

A) İdrarı depolama ve tutma  ve ilgili sorunlar

• Normalden daha sık işeme
• Gece idrar hissi ile uykudan uyanma
• Ani sıkışma hissi ve idrarı geciktirmede zorluk
• Ani sıkışma ile idrar kaçırma

B) İdrarı boşaltma (işeme) ile ilgili sorunlar

• İdrar akışında zayıflık
• Çatallanma
• Kesik kesik işeme
• Ikınarak işeme
• İşemeye başlamada güçlük
• İşeme süresinde uzama
• Hiç idrar yapamama, mesaneyi hiç boşaltamama

C) İşeme sonrası sorunlar

• Mesanenin tam boşalmadığı hissi

• İşeme sonrası damlama, iç çamaşırın ıslanması

Bph İle İlgili Tanı Yöntemleri Hakkında Neler Söyleyeceksiniz? Ülkemizde Tanı Ve Tedavide Ne Gibi Zorluklarla Karşılaşılmakta?

Tanıda en önemli basamak hala detaylı tıbbi hikaye ve fizik muayene. Bunları gerçekleştirmek için elbette üroloji uzmanı ve hastanın öncelikle karşı karşıya gelmesi gerekli. Ne yazık ki bu o kadar kolay olmuyor. Psikolojik nedenlerle erkekler üroloji uzmanına gelmekten çekiniyor. Tabii prostat muayenesi korkusu da bunda rol oynuyor. “Hocam, prostat muayenesi yapmasanız olmaz mı? Tıp bu kadar ilerledi, şunun yerine geçebilecek bir yöntem bulunmadı mı?” soruları ile sık karşılaşıyoruz. Prostat muayenesinin yerine konulabilecek başka bir yöntem yok ve eğer bu muayene yapılmaz ise prostat değerlendirmesinin önemli bir kısmı eksik kalıyor.Çünkü parmakla muayenede prostatın şekli, büyüklüğü, kıvamı hakkında bilgi edinilirken kanser şüphesi yaratan bir sertlik varlığında da prostat biyopsisi gerekli görülüyor.

Tıbbi hikaye kısmında yakınmalarına ek olarak hastanın kullandığı ilaçlar, geçirdiği operasyonlar, yaşam stili, yeme-içme alışkanlıkları, cinsel yaşamı ve tıbbi aile öyküsü sorgulanmalıdır. Semptomlarının değerlendirilmesinde kullanılan bir çok sorgulama formları bulunsa da dünyada en yaygın olarak IPSS-“internationalprostatesymptomscore” kullanılıyor. İlk değerlendirmede idrar tahlili ve serum PSA ölçümü, üriner sistem ultrasonografik değerlendirmesi ve mesanede işeme sonrası kalan idrar ölçümünü 50 yaşın üzerinde rutin olarak yapılmasını öneriyorum. Bunlara ek olarak hasta özelliklerine bağlı olarak ek radyolojik, biyokimyasal (açlık kan şekeri, BUN, kreatinin) ve mikrobiyolojik (idrar kültürü gibi) testlere de ihtiyaç duyabiliyoruz. Belirgin alt üriner sistem semptomları olan hastaların değerlendirmesinde ise mesane günlükleri, idrar akım hızı analizi ve seçilmiş daha doğrusu karmaşık olgularda sistometri ve basınç akım çalışmasından oluşan ürodinamik testleri uygulamak gerekebiliyor.

Tüm bu değerlendirme sonucunda aşağıdaki maddeleri hedefliyoruz:

1. Hastada olası prostat kanserini ekarte etmek
2. Hastalığın doğal seyri ve riskler( örneğin böbrek ya da mesane hasarı) ile ilgili hastayı bilgilendirmek
3. Hastanın yakınmalarının hayat kalitesi üzerindeki etkilerini saptamak
4. Prostat büyümesi dışında yakınmaların ortaya çıkışından sorumlu olabilecek nörolojik, hormonal ve anatomik nedenleri açığa çıkarmak
5. Hastaya uygun tedavi seçeneklerini sunmak

BPH’ınnon-invaziv tedavisindeki güncel yaklaşımlar nelerdir?

Öncelikle, hafif derecede yakınmaları olan, yaşam kalitesi etkilenmemiş ve ciddi tıkanıklığı bulunmayan hastalarda hiçbir tedavi vermeden bazı yaşam tarzı ve sıvı tüketim alışkanlıkları değişiklikleri ile hastayı izlemek en doğru yol olacaktır. Daha ileri ancak henüz cerrahi tedavi gerektirmeyen durumlarda ise ilaç tedavisi gündeme gelecektir. Bu amaçla kullanılan ilaçlar Tablo 2’de gösterilmiştir.

Tablo 2:

• Bitkisel ilaçlar
• Alfa-blokerler
• 5alfa-redüktaz inhibitörleri (5ARIs)
• Antimuskarinikler
• Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri (PDE5Is)
• Kombine ilaç tedavileri

Bitkisel ilaçların en önemli dezavantajları etki güçlerinin hala net olarak gösterilememiş olmaları yanında etki mekanizmalarının da bilinmemesidir.  Şu ana kadar ki mesleki hayatımda bitkisel ilaçları reçete ettiğim hasta sayısının beşi geçmediğini söyleyebilirim.

Tüm kılavuzların üzerinde fikir birliği ettiği gibi prostat büyümesi ile ilişkili alt üriner sistem semptomlarının tedavisinde alfa blokerlerkendilerini ispatlamış en önemli medikal tedavi seçeneğini oluştururlar. Bu moleküller kanıta dayalı tıp ışığında en yüksek yani 1A kanıt düzeyi ile A derecesinden önerilmektedir. Etki mekanizmaları mesane boynu ve prostatik düz kas gevşemesine dayanmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalar santral ve periferik sinir sistemi ve hatta mesane üzerinde de etki gösterebildiklerini ileri sürmüştür.

Günümüzde kullanılan aşağıda sıralanan 5  farklı alfa blokerin benzer etkinliğe fakat reseptör seçicilik özelliklerinden kaynaklanan farklı yan etki profiline sahip oldukları kabul edilmektedir:

• Alfuzosin
• Doxazosin
• Tamsulosin
• Terazosin
• Silodosin

Bu ilaçlar genellikle 1-2 hafta içinde etkilerini gösterirken bazen etki çok daha kısa sürede ortaya çıkabilir. Bu ilaçlar prostat hacmini etkilemezler. Hastanın yakınmaları ilerleyip cerrahi tedavi ihtiyacı da doğabilir. Yan etki profilleri çok düşüktür. Yan etkileri halsizlik, sersemlik, hipotansiyon ve kuru ejakulasyondur ve ilaç kesildiğinde yan etkiler düzelirler. Katarakt cerrahisi planlandığında hastanın alfa bloker kullandığının göz hekimi tarafından bilinmesi önem taşımaktadır.

5alfa-redüktaz inhibitörleri ise testosteronun dihidrotestosterona dönüşümünü engellerler ve genellikle 40 ml üzerindeki hacimde prostatlarda alfa blokerler ile birlikte kullanılırlar. Etkileri 3 aydan sonra başlar ve 6 ayda maksimuma ulaşır. Prostat hacmini bir miktar küçültebilir ve büyümeyi durdurabilirler. Cerrahi gereğini ve ani idrar tıkanıklığı riskini azaltabilirler. Uzun dönem ilaç tedavisi için önerilirler. En önemli yan etkileri cinsel işlev bozukluğudur.

Antimuskarinikler mesane üzerine etkili ilaçlardır ve prostat büyümeli hasta grubunda genellikle tek başına değil de alfa blokerler ile kombine kullanılırlar.  Sıkışma, sık idrar gibi dolum semptomları belirgin hastalarda endikedirler. Ancak belirgin tıkanıklığı olan veya mesane boşaltım zorluğu olan hastalarda önerilmezler.

Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri aslında sertleşme sorunu tedavisinde kullanılan ilaç grubu olsa da BPB ile ilişkili yakınmaları nitrik oksid metabolizmasını etkileyerek azaltabilmektedirler. Buna karşın pahalı olmaları ve geri ödemelerinin olmaması nedeniyle kullanımları BPBendikasyonunda yaygınlık kazanamamıştır.

Özet olarak BPB’nin medikal tedavisinde ilk sırayı alfa blokerler almakta, diğer moleküller çoğunlukla kombine tedavi olarak alfa blokerlere gereken olgularda eklenmektedirler.

Soru: Alfablokerler arasında farklı reseptör seçiciliğinden söz ettiniz. Tedavideki yansımalarını ve üroselektivite kavramını açıklar mısınız?

Prostat düz kasının tam olarak nasıl gevşediğini, ilgili moleküler mekanizmaları tam açıklayabilmiş değiliz. Ancak, mesane boynu ve prostat düz kasında en çok alfa 1a adrenerjik reseptör alt tipinin bulunduğunu ve bunun da prostat ve mesane boynu düz kas gevşemesinden sorumlu olduğunu düşünüyoruz. Diğer alfa adrenerjik reseptör alt tipleri olan alfa 1b ve alfa 1d ise prostatta daha az oranda bulunurken prostat dışı organlarda daha fazla bulunuyorlar. Özellikle alfa 1b adrenerjik reseptör alt tipi yaşlanma ile birlikte damar düz kasında belirgin hale geliyor ve hipotansif yan etkilerden sorumlu oluyor. Dolayısıyla istenilen bir alfa blokerin alfa1a alt tipine daha fazla alfa1b tipine de daha az seçicilik göstermesi. Bu moleküller üroselektif olarak adlandırılıyor. Bu anlamda en üroselektif molekül silodosin; çünkü alfa 1 a reseptörlere alfa1b’lere göre 162, alfa 1d’lere göre 55 kat daha selektif. Buna en yakın molekül tamsulosinde bu oranlar sırasıyla 9,55 ve 2,5.

Bunun yanında elbette ürogenital dokulara plazma ve diğer dokulara göre daha fazla yayılım göstermesi ve ilacın yavaş ve uzun sürede emilimi de istenilen özellikler. Yeni ilaç teknolojileri ile tüm alfa blokerlerde24 saat boyunca stabil bir plazma konsantrasyonu sağlanabildiği için artık bu ilaçlar daha güvenli bir profile sahipler.

 Diğer alfa blokerlere göre daha yüksek bir üroselektiviteye sahip olan silodosin, etkinlik bakımından ne gibi avantajlar sağlıyor?(Bir önceki soruda eğer silodosinden bahsediliyorsa)

Tüm alfa blokerlerin etkinlik derecesi birbirine eşdeğer kabul ediliyor. Arada bir fark varsa da bunu net olarak kanıtlamış kafa kafaya çalışma sayısı çok az. Ancak yakın tarihli oldukça kapsamlı randomizebir çalışmada yetersiz boşaltım, noktüri ve sık idrar gibi yaşam kalitesini en çok etkileyen 3 semptomda aynı anda iyileşmeninsilodosin grubunda tamsulosin ve plaseboya göre daha fazla izlendiği gösterildi. Tabii bu çalışma bir üstünlük çalışması olarak tasarlanmadığı için kesin çıkarım yapmak güç.Bu sorunuza yanıt verebilmek için daha fazla sayıda randomize kafa kafaya çalışmalara ihtiyaç var.

Bu avantajlar yan etkilerin düşüklüğü ve hastanın ilaca uyumu bakımlarından da destekleniyor mu? 

Alfa blokerlerin yukarıda sayılan yan etkileri bir sınıf etkisi olarak tüm alfablokerler için geçerli. Reseptör selektivitesi ise bazı alfa blokerlerde bazı yan etkilerin daha fazla bazılarının ise daha az görülmesine neden oluyor. Örneğin, yapılan çalışmalarda silodosinin162= alfa1a/1b seçicilik oranı ile hipotansif yan etki açısından en güvenli alfa bloker olarak öne çıktığını söyleyebilirim. Bu özellikle silodosineerektildisfonksiyon tedavisinde kullanılan fosfodiesteraz 5 inhibitörleri ile birlikte kullanımı açısından avantaj sağlıyor. Yaşlanma ile damar düz kasında alfa1b reseptör oranı arttığı için yaşlı popülasyonda da bu özellik hipotansif yan etkinin az görülmesi açısından önem kazanıyor.BPB’nin daha çok yaşlı popülasyonu etkilediği düşünüldüğünde bu hastaların bir çok eşlik eden morbiditeye bağlı olarak çoklu ilaç kullandığı da göz ardı edilmemeli. Bu nedenle düşük hipotansif etki ve üroselektivitebu hasta grubunda çok daha fazla önem kazanıyor.

Diğer taraftan yüksek alfa 1a seçiciliği silodosinleejakulasyon sorunlarının diğer alfa blokerlere göre daha fazla görülmesine yol açıyor. Yapılan çalışmalar retrogradejakulasyonun ilaç bırakmaya ya da hayat kalitesinde bozulmaya yol açmadığını gösterse de hastalar bu yan etki hakkında önceden bilgilendirilmediğinde hekim de hasta da gereksiz sıkıntı yaşayabiliyor. Aslındaejakulasyonu etkilenen hasta grubunda ilacın işeme semptomları üzerine faydası da daha fazla izleniyor. Bu henüz açıklanamamış bir fenomen. Burada dikkat edilmesi gereken en önemli nokta hastanın önceden retrogradejakulasyon hakkında bilgilendirilmesidir. Çünkü önceden bilgilendirilmeyen bir hasta bu yan etki ile karşılaştığında panik yaşayabiliyor. Halbuki bu yan etkinin cinsel yaşamı üzerinde etkisi olmadığını sadece çocuk sahibi olmayı zorlaştıracağını ve geçici olduğunu bildiğinde çoğu hasta önemsemiyor. Özellikle, cinsel yaşamı aktif hasta grubunda silodosin reçete edildiğinde bu bilgilendirmeye dikkat edilmeli.

               BPH tanı ve tedavisinde hekimlerimize düşen görev ve sorumluluklar nelerdir?

Erkeklerde yaşlanma ile ortaya çıkan alt üriner sistem semptomlarının etiyolojisinde prostat büyümesine bağlı mesane çıkış direncindeki artış en önemli rolü oynuyor. Ancak birçok hastada tek etken olmadığı unutulmamalı. Özellikle diyabet, serebrovasküler olay, Parkinson ve benzeri nörolojik hastalıkları olan hastalarda çok dikkatli olunması lazım. Bildiklerimiz ve silahlarımız 20 yıl öncesine göre çok daha fazla….Ayırıcı tanıda gerekli olgularda ürodinamik çalışmalar en önemli yardımcımız olmaya devam ediyor. Doğru tanının temeli ayrıntılı tıbbi hikaye ve fizik incelemeye dayanırken elimizdeki tedavi silahlarını doğru kullanmanın yolu da öncelikle hasta bilgilendirilmesinden geçiyor.

BPB ile ilişkili alt üriner sistem semptomlarının medikal tedavisinde ilk seçenek alfa blokerler…Bu ilaçların birbirleri arasında reseptör seçiciliği açısından fark olsa da eldeki kanıta göre etkinlik açısından birbirilerine eşdeğer kabul ediliyor. Yan etki profilleri de oldukça güvenli. Hastaların tedaviye uyumlarını artırmak amacıyla dikkat edilmesi nokta hastaların tedavinin olası yan etkileri açısından doğru bilgilendirilmeli. Antimuskarinikler, fosfodiesteraz enzim blokerleri ve 5 alfa redüktaz enzim blokerleri de dikkatli seçilmiş olgularda özellikle alfa blokerlerle kombine edilerek tedavi gücümüzü artırmaktadır.