Kadınlarda Stres İdrar Kaçırma
İdrar kaçırma yaşamlarında her 3 kadından en az birini etkileyen ve yaşam kalitesini ileri derecede bozan bir durum…Son yıllarda tedavi yöntemlerinde önemli gelişmelere rağmen önyargılar nedeniyle hekime başvurma oranları çok düşük…Öksürme, hapşırma ya da hareketle idrar kaçırmaya stres tipte idrar kaçırma adı veriliyor ve bu tür idrar kaçırmada uygun tedaviler ile yüksek oranda güvenli olarak tam kuruluk sağlamak artık zor değil…
Stres idrar kaçırma tanımı
İdrar torbası yani mesaneden herhangi bir şekilde isteğimiz dışında idrarın beden dışına çıkmasına “idrar kaçırma” ya da “üriner inkontinans” adını verilir. Stres idrar kaçırma (STİK) farklı idrar kaçırma tiplerinden sadece bir tanesidir. Buradaki stres kelimesi psikolojik stres ile karıştırılmamalıdır. Kast edilen eforla birlikte karın için ani basınç artışıdır. Stres tipi idrar kaçıran hastalar öksürmekle, hapşırmakla, adım atarken,cinsel ilişki sırasında, yerden bir nesne kaldırma gibi eforlarla hatta bazen çok küçük hareketlerle bile idrara sıkışma hissi olmadan idrar kaçırırlar.
Görülme sıklığı ve oluşum nedenleri
STİK’in oluşum sebebi kadında zaten doğuştan anatomik olarak daha zayıf olan idrarı tutmaya yarayan üretral çizgili kas sfinkter yapısınyaşlanma, gebelik ve vajinal çocuk doğurma, histerektomi (rahim alınması), şişmanlık ve menopoz sonrası dönemde hormonal değişikliklergibi ek etkenlerle daha da zayıflamasıdır. STİK yakınması genellikle orta yaşlarda ortaya çıkmaktadır.Otuz yaşın üzerindeki kadınların %14’ü, 60 yaş üstü kadınların %38’i idrar kaçırırken orta yaşlarda stres tipi ileri yaşlarda da farklı bir idrar kaçırma tipi olan sıkışma tipi idrar kaçırma biraz daha ağırlık kazanmaktadır.Diğer bir ifade ile 65 yaşın üzerindeki her üç kadından en az biri idrar kaçırırken bunların yaklaşık yarısında STİK bulunmaktadır.
İdrar kaçıran kadınların tıbbi yardım arama davranışları
Kadınlarda idrar kaçırma sık görülen, yaşam kalitesini çoğu zaman ileri derecede bozan, buna karşın hekime başvuru olanları şaşırtıcı derecede düşük olan bir sağlık sorunudur. Halbuki, idrar kaçırma yaşam kalitesinin her alt grubunu bozan bir durumdur. Örneğin, idrar kaçıran bir kişi çalışıyorsa iş hayatındaki performansı düşmektedir. İdrar kaçırmasının anlaşılacağı korkusuyla çevresiyle hatta çok yakınları ile bile temastan kaçınmaktadır. Sokağa çıkmaktan, komşuya dahi gitmekten korkan hastada bir tür sosyal fobi hatta depresyon oluşabilmektedir. Yapılan çalışmalar kadınlarda idrar kaçırmanın depresyon yaratma etkisinin ciddi ve kronik bir metabolik hastalık olan şeker hastalığından bile yüksek olduğunu göstermişlerdir. İdrar kaçırma kadınları cinsellikten de uzaklaştırır. Özellikle ilişki sırasında idrar kaçırma varsa kadın cinsellikten tamamen vazgeçebilir.
Yaşam kalitesini diyabetten daha fazla etkilemesine rağmen hekime başvurudaki düşüklük çözülmesi zor bir problem oluşturmaktadır. Kadınların üçte biri idrar kaçırırken, en fazla 5 te biri bu nedenle hekime baş vurmaktadır. Hekime başvuran kadınların dahi başvuru süreleri yakınmaları ortaya çıktıktan sonra ortalama 3 yıldır. Ülkemizde üroloji ve kadın-doğum polikliniklerine idrar kaçırma dışında bir nedenle başvuran 5.565 kadın hasta arasında yapılan bir çalışmada bu hasta grubunda idrar kaçırma %37 oranında saptanmıştır. İlginç olarak idrar kaçıran hastaların %47’si bu sorundan ciddi anlamda olumsuz etkilendiklerini belirtmelerine karşın sadece %12’sinin bu nedenle önceden tıbbi yardım arayışına girdiği gösterilmiştir.
Neden hekime başvurulmuyor?
Kadınlar özellikle belirli yaşın üzerinde idrar kaçırmayı yaşlanmanın doğal bir sonucu olarak algılamakta aynı zamanda söylemekten utanmaktadırlar. Çevrelerinde yaşanmış başarısız bir idrar kaçırma tedaviörneği varsa bu da idrar kaçıran kadınların hekime başvurmalarını engellemektedir. Böylece, hafif ya da orta derecede idrar kaçıran birçok kadın yaşamını iç çamaşırının içine yerleştirdiği bir pet ile hiç hekime başvurmadan sürdürmektedir.
STİK’de hasta değerlendirmesi ve ürodinamik çalışmalar
İdrar kaçıran bir kadın tarafından çok iyi anlaşılması gereken ilk nokta her idrar kaçırmanın tipinin, nedeninin ve tedavisinin aynı olmadığıdır. Ayırıcı tanıda ilk adım hastanın yakınmalarını çok iyi dinlemek ve uygun sorularla idrar kaçırma durumunu ayrıntılandırmaktır. Hastanın tıbbi özgeçmişi, eşlik eden hastalıkları ve kullandığı ilaçlar etiyolojide rol oynayabilmektedir. Daha sonra idrar kaçıran kadınlara özel pelvik fizik incelemenin gerçekleştirilmesi şarttır. Bunlara ek olarak, idrar kaçırma durumunun daha iyi anlaşılması için mesane günlükleri ve çeşitli skorlama sistemleri kullanmaktayız.
Bu ayırıcı tanıda elimizdeki en kuvvetli silahlardan biri şüphesiz ürodinamik çalışmalardır. Ürodinamik çalışmaların ne zaman, hangi durumda, hangi hastaya yapılması gereği tartışmalı bir konudur. Çünkü bu testler hem pahalı hem de zaman alan invaziv testlerdir ve yerine kullanılmaları gerekir. Tüm yazarların hemfikir olduğu ürodinamik testlerin yapılması gereken durumlar şöyle özetlenebilir: Hikayede ve semptomlarda uyumsuzluk, nörojenik mesane ya da mesane çıkımında tıkanıklık şüphesi, geçirilmiş pelvik cerrahi ve ağrılı mesane. Ürodinamik çalışmalar ile stres tipi idrar kaçırma teyit edilirse artık bu durum“ürodinamikSTİK”olarak tanımlanır.
Yukarıdaki özelliklere sahip olmayan bir hastada cerrahi tedavi planlanırken öncesindeürodinamik çalışmaların gereği ise tartışılmaktadır.
Hasta değerlendirmesinin sonucuna belki en önemli nokta hastanın beklentisinin çok iyi ortaya konmasıdır. Örneğin bazı hastalar için tedavinin sonunda geriye seyrek 1-2 damla idrar kaçırma kalması önemsiz iken bir başka hasta için bu durum tedavinin başarısızlığı ile eşdeğerdir.
STİK tedavisi
Bir tedavi yöntemi bir tür idrar kaçırma için çok başarılı iken bir başka idrar kaçırma türü için tam tersi sonuç doğurabilir. Başarısız örneklerin sebeplerinden bir tanesi de altta yatan nedene uygun olmayan tedavilerdir. Diğer taraftan son 30 yıl içinde idrar kaçırma ile ilgili doğru sanılan birçok tedavi yönteminin başarısızlığı ve artık uygulanmaması gerektiği kanıtlanmıştır. Özellikle son 10 yıl içinde değişik idrar kaçırma türlerinin hem medikal hem de cerrahi tedavisinde önemli gelişmeler sağlanmıştır.
STİK’de altın standart tedavi cerrahidir. Ancak, özellikle hafif olgularda ya da hasta tercihlerine bağlı olarak pelvik taban kas çalışmaları ile birlikte medikal tedavi uygulanabilir. Medikal tedavide kullanılan ajan bir selektif ve dualSerotonin (5-HT) –Norepinefrin (NE) geri alım inhibitörü olanDuloksetindir. Medikal tedavi ile pelvik taban kas çalışmaları STİK’i tam olarak ortadan kaldırmamakta ancak şiddetini azaltarak hayat kalitesini yükseltebilmektedir.
STİK tedavisinde tüm kılavuzlar tarafından en yüksek kanıt seviyesi ile önerilen ve altın standart olarak kabul edilmeye başlanan orta üretra gevşek sling ameliyatlarıdır. Bu günü birlik cerrahi tedavi yöntemleri ile tam kuruluk sağlama oranları en az 5 yıllık izlemlerde %80’in üzerine çıkmıştır.Ancak bu yöntemlerin de, meşe ve cerrahiye bağlı komplikasyonlar, de novo işeme bozuklukları, ağrı ve hareketsiz üretralarda başarılarının düşüklüğü gibi dezavantajları mevcuttur. Bu komplikasyonların az görülmesinde cerrahi yöntemin doğru uygulanması en önemli rolü oynamaktadır. Orta üretra gevşek slinglerin başarılı olmadığıdaha komplike STİK olgularında ise pubovajinalsling, suni üretralsfinkter ve periüretral enjeksiyon cerrahi tedavileri uygulanmalıdır.
STİK ile pelvik organ sarkmaları arasındaki ilişki
Pelvik organ prolapsusu olarak adlandırdığımız mesane, rahim ya da barsaklarınvajen içinden dışarıya doğru sarkması durumu çocuk doğurmuş kadınlarda sık görülen bazen de idrar kaçırma ile birlikte olabilen farklı bir durumdur. Ancak, idrar kaçırma ve pelvik organ prolapsusu birbirleriyle sebep sonuç ilişkisi içinde değildirler. Yani mesane sarkması düzeltilerekSTİK tedavi edilemez. Bu nedenle idrar kaçırma ile birlikte organ sarkması görüldüğünde ikisini de ayrı yöntemlerle tedavi etmek gerekir. Bununla birlikte, ıkınmakla vajenden dışarı çıkmayan düşük derecede organ sarkmalarına hastanın yakınması yoksa dokunmak gereksiz bir ek cerrahi girişim anlamına geleceğinden önerilmez. Hastayı hekimden uzaklaştıran başarısız tedavilerin diğer bir nedeni de idrar kaçırma tedavisi için yapılan gereksiz prolapsus ameliyatlarıdır. Çünkü bu ameliyatlardan sonra idrar kaçırma düzelmeyeceği gibi tersine idrar kaçırmanın şiddeti artabilmektedir. Stres tipte idrar kaçıran ve eş zamanlı prolapsusu olan bir hastada iki işlem yani hem prolapsusun hem de idrar kaçırmanın cerrahi tedavisi birlikte planlanmalıdır.
Diğer taraftan ileri derecede organ prolapsusu olan kadınlarda vajen kanalından sarkan organın mesanenin önünü tıkaması nedeniyle STİK maskelenebilmektedir. Ameliyatla bu sarkma düzeltildikten sonra önceden böyle bir yakınması olmayan hasta idrar kaçırmaya başlayabilmektedir. Bu nedenle, STİK şikayeti olmasa da ileri derecede organ prolapsusu olan kadınlardaürodinamik çalışmalarla maskelenmiş STİK araştırılmalı ve saptanırsa STİK’e yönelik cerrahi tedavi eklenmelidir.
KADINLARDA STRES İDRAR KAÇIRMA TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIM
İdrar kaçırma yaşamlarında her 3 kadından en az birini etkileyen ve yaşam kalitesini ileri derecede bozan bir durum…Son yıllarda tedavi yöntemlerinde önemli gelişmelere rağmen önyargılar nedeniyle hekime başvurma oranları çok düşük…Öksürme, hapşırma ya da hareketle idrar kaçırmaya stres tipte idrar kaçırma adı veriliyor ve bu tür idrar kaçırmada uygun tedaviler ile yüksek oranda güvenli olarak tam kuruluk sağlamak artık zor değil…
Prof. Dr. Tufan Tarcan
Stres idrar kaçırma tanımı
İdrar torbası yani mesaneden herhangi bir şekilde isteğimiz dışında idrarın beden dışına çıkmasına “idrar kaçırma” ya da “ürinerinkontinans” adını verilir. Stres tipte idrar kaçırma (STİK) farklı idrar kaçırma tiplerinden sadece bir tanesidir. Buradaki stres kelimesi psikolojik stres ile karıştırılmamalıdır. Kast edilen eforla birlikte karın için ani basınç artışıdır. Stres tipi idrar kaçıran hastalar öksürmekle, hapşırmakla, adım atarken,cinsel ilişki sırasında, yerden bir nesne kaldırma gibi eforlarla hatta bazen çok küçük hareketlerle bile idrara sıkışma hissi olmadan idrar kaçırırlar.
Görülme sıklığı ve oluşum nedenleri
STİK’in oluşum sebebi kadında zaten doğuştan anatomik olarak daha zayıf olan idrarı tutmaya yarayan üretral çizgili kas sfinkter yapısınyaşlanma, gebelik ve vajinal çocuk doğurma, histerektomi (rahim alınması), şişmanlık ve menopoz sonrası dönemde hormonal değişikliklergibi ek etkenlerle daha da zayıflamasıdır. STİK yakınması genellikle orta yaşlarda ortaya çıkmaktadır.Otuz yaşın üzerindeki kadınların %14’ü, 60 yaş üstü kadınların %38’i idrar kaçırırken orta yaşlarda stres tipi ileri yaşlarda da farklı bir idrar kaçırma tipi olan sıkışma tipi idrar kaçırma biraz daha ağırlık kazanmaktadır.Diğer bir ifade ile 65 yaşın üzerindeki her üç kadından en az biri idrar kaçırırken bunların yaklaşık yarısında STİK bulunmaktadır.
İdrar kaçıran kadınların tıbbi yardım arama davranışları
Kadınlarda idrar kaçırma sık görülen, yaşam kalitesini çoğu zaman ileri derecede bozan, buna karşın hekime başvuru olanları şaşırtıcı derecede düşük olan bir sağlık sorunudur. Halbuki, idrar kaçırma yaşam kalitesinin her alt grubunu bozan bir durumdur. Örneğin, idrar kaçıran bir kişi çalışıyorsa iş hayatındaki performansı düşmektedir. İdrar kaçırmasının anlaşılacağı korkusuyla çevresiyle hatta çok yakınları ile bile temastan kaçınmaktadır. Sokağa çıkmaktan, komşuya dahi gitmekten korkan hastada bir tür sosyal fobi hatta depresyon oluşabilmektedir. Yapılan çalışmalar kadınlarda idrar kaçırmanın depresyon yaratma etkisinin ciddi ve kronik bir metabolik hastalık olan şeker hastalığından bile yüksek olduğunu göstermişlerdir. İdrar kaçırma kadınları cinsellikten de uzaklaştırır. Özellikle ilişki sırasında idrar kaçırma varsa kadın cinsellikten tamamen vazgeçebilir.
Yaşam kalitesini diyabetten daha fazla etkilemesine rağmen hekime başvurudaki düşüklük çözülmesi zor bir problem oluşturmaktadır. Kadınların üçte biri idrar kaçırırken, en fazla 5 te biri bu nedenle hekime baş vurmaktadır. Hekime başvuran kadınların dahi başvuru süreleri yakınmaları ortaya çıktıktan sonra ortalama 3 yıldır. Ülkemizde üroloji ve kadın-doğum polikliniklerine idrar kaçırma dışında bir nedenle başvuran 5.565 kadın hasta arasında yapılan bir çalışmada bu hasta grubunda idrar kaçırma %37 oranında saptanmıştır. İlginç olarak idrar kaçıran hastaların %47’si bu sorundan ciddi anlamda olumsuz etkilendiklerini belirtmelerine karşın sadece %12’sinin bu nedenle önceden tıbbi yardım arayışına girdiği gösterilmiştir.
Neden hekime başvurulmuyor?
Kadınlar özellikle belirli yaşın üzerinde idrar kaçırmayı yaşlanmanın doğal bir sonucu olarak algılamakta aynı zamanda söylemekten utanmaktadırlar. Çevrelerinde yaşanmış başarısız bir idrar kaçırma tedaviörneği varsa bu da idrar kaçıran kadınların hekime başvurmalarını engellemektedir. Böylece, hafif ya da orta derecede idrar kaçıran birçok kadın yaşamını iç çamaşırının içine yerleştirdiği bir pet ile hiç hekime başvurmadan sürdürmektedir.
STİK’de hasta değerlendirmesi ve ürodinamik çalışmalar
İdrar kaçıran bir kadın tarafından çok iyi anlaşılması gereken ilk nokta her idrar kaçırmanın tipinin, nedeninin ve tedavisinin aynı olmadığıdır. Ayırıcı tanıda ilk adım hastanın yakınmalarını çok iyi dinlemek ve uygun sorularla idrar kaçırma durumunu ayrıntılandırmaktır. Hastanın tıbbi özgeçmişi, eşlik eden hastalıkları ve kullandığı ilaçlar etiyolojide rol oynayabilmektedir. Daha sonra idrar kaçıran kadınlara özel pelvik fizik incelemenin gerçekleştirilmesi şarttır. Bunlara ek olarak, idrar kaçırma durumunun daha iyi anlaşılması için mesane günlükleri ve çeşitli skorlama sistemleri kullanmaktayız.
Bu ayırıcı tanıda elimizdeki en kuvvetli silahlardan biri şüphesiz ürodinamik çalışmalardır. Ürodinamik çalışmaların ne zaman, hangi durumda, hangi hastaya yapılması gereği tartışmalı bir konudur. Çünkü bu testler hem pahalı hem de zaman alan invaziv testlerdir ve yerine kullanılmaları gerekir. Tüm yazarların hemfikir olduğu ürodinamik testlerin yapılması gereken durumlar şöyle özetlenebilir: Hikayede ve semptomlarda uyumsuzluk, nörojenik mesane ya da mesane çıkımında tıkanıklık şüphesi, geçirilmiş pelvik cerrahi ve ağrılı mesane. Ürodinamik çalışmalar ile stres tipi idrar kaçırma teyit edilirse artık bu durum“ürodinamikSTİK”olarak tanımlanır.
Yukarıdaki özelliklere sahip olmayan bir hastada cerrahi tedavi planlanırken öncesindeürodinamik çalışmaların gereği ise tartışılmaktadır.
Hasta değerlendirmesinin sonucuna belki en önemli nokta hastanın beklentisinin çok iyi ortaya konmasıdır. Örneğin bazı hastalar için tedavinin sonunda geriye seyrek 1-2 damla idrar kaçırma kalması önemsiz iken bir başka hasta için bu durum tedavinin başarısızlığı ile eşdeğerdir.
STİK tedavisi
Bir tedavi yöntemi bir tür idrar kaçırma için çok başarılı iken bir başka idrar kaçırma türü için tam tersi sonuç doğurabilir. Başarısız örneklerin sebeplerinden bir tanesi de altta yatan nedene uygun olmayan tedavilerdir. Diğer taraftan son 30 yıl içinde idrar kaçırma ile ilgili doğru sanılan birçok tedavi yönteminin başarısızlığı ve artık uygulanmaması gerektiği kanıtlanmıştır. Özellikle son 10 yıl içinde değişik idrar kaçırma türlerinin hem medikal hem de cerrahi tedavisinde önemli gelişmeler sağlanmıştır.
STİK’de altın standart tedavi cerrahidir. Ancak, özellikle hafif olgularda ya da hasta tercihlerine bağlı olarak pelvik taban kas çalışmaları ile birlikte medikal tedavi uygulanabilir. Medikal tedavide kullanılan ajan bir selektif ve dualSerotonin (5-HT) –Norepinefrin (NE) geri alım inhibitörü olanDuloksetindir. Medikal tedavi ile pelvik taban kas çalışmaları STİK’i tam olarak ortadan kaldırmamakta ancak şiddetini azaltarak hayat kalitesini yükseltebilmektedir.
STİK tedavisinde tüm kılavuzlar tarafından en yüksek kanıt seviyesi ile önerilen ve altın standart olarak kabul edilmeye başlanan orta üretra gevşek sling ameliyatlarıdır. Bu günü birlik cerrahi tedavi yöntemleri ile tam kuruluk sağlama oranları en az 5 yıllık izlemlerde %80’in üzerine çıkmıştır.Ancak bu yöntemlerin de, meşe ve cerrahiye bağlı komplikasyonlar, de novo işeme bozuklukları, ağrı ve hareketsiz üretralarda başarılarının düşüklüğü gibi dezavantajları mevcuttur. Bu komplikasyonların az görülmesinde cerrahi yöntemin doğru uygulanması en önemli rolü oynamaktadır. Orta üretra gevşek slinglerin başarılı olmadığıdaha komplike STİK olgularında ise pubovajinalsling, suni üretralsfinkter ve periüretral enjeksiyon cerrahi tedavileri uygulanmalıdır.
STİK ile pelvik organ sarkmaları arasındaki ilişki
Pelvik organ prolapsusu olarak adlandırdığımız mesane, rahim ya da barsaklarınvajen içinden dışarıya doğru sarkması durumu çocuk doğurmuş kadınlarda sık görülen bazen de idrar kaçırma ile birlikte olabilen farklı bir durumdur. Ancak, idrar kaçırma ve pelvik organ prolapsusu birbirleriyle sebep sonuç ilişkisi içinde değildirler. Yani mesane sarkması düzeltilerekSTİK tedavi edilemez. Bu nedenle idrar kaçırma ile birlikte organ sarkması görüldüğünde ikisini de ayrı yöntemlerle tedavi etmek gerekir. Bununla birlikte, ıkınmakla vajenden dışarı çıkmayan düşük derecede organ sarkmalarına hastanın yakınması yoksa dokunmak gereksiz bir ek cerrahi girişim anlamına geleceğinden önerilmez. Hastayı hekimden uzaklaştıran başarısız tedavilerin diğer bir nedeni de idrar kaçırma tedavisi için yapılan gereksiz prolapsus ameliyatlarıdır. Çünkü bu ameliyatlardan sonra idrar kaçırma düzelmeyeceği gibi tersine idrar kaçırmanın şiddeti artabilmektedir. Stres tipte idrar kaçıran ve eş zamanlı prolapsusu olan bir hastada iki işlem yani hem prolapsusun hem de idrar kaçırmanın cerrahi tedavisi birlikte planlanmalıdır.
Diğer taraftan ileri derecede organ prolapsusu olan kadınlarda vajen kanalından sarkan organın mesanenin önünü tıkaması nedeniyle STİK maskelenebilmektedir. Ameliyatla bu sarkma düzeltildikten sonra önceden böyle bir yakınması olmayan hasta idrar kaçırmaya başlayabilmektedir. Bu nedenle, STİK şikayeti olmasa da ileri derecede organ prolapsusu olan kadınlardaürodinamik çalışmalarla maskelenmiş STİK araştırılmalı ve saptanırsa STİK’e yönelik cerrahi tedavi eklenmelidir.